George med Liemannen bakom axeln

Nya fall med misslyckad vård av barn

Posted in survivaL by georgeschottl on januari 29, 2010

Nu händer det för ofta, nu har ytterligare ett barn dött av vanvård, denna gången på Mälarsjukhuset i Eskilstuna. Misskötseln var så pass grov att 9 st läkare utreds!

Jag tänker på hur vi kan och måste ändra på rutinerna och förhållandesättet i relationen Patient VS Vården.

Först och främst så är det en himla massa människor inblandade i varje enskilt fall, jag börjar lista:
Primärvården är ofta inblandad med en sköterska och en läkare (2 Pers)
Sedan blir det normalt akut-mottagningen som får fallet från primärvården med ca 2 sköterskor och en läkare(3 pers)
Därefter hmanr patienten på en specialavdelning, exempelvis ett barn hamnar på en barnavdelning med i runda slängar 5 sköterskor och 3 läkare per vardagsperiod (8 pers)
Sedan har vi faktiskt patienten själv och dess anhöriga (3 pers)

Så lätt räknat har vi 16 personer som skall utföra sitt yttersta eller berätta exakt var man har ont (vilket är förbannat svårt om man är ett litet barn)
Men byt ut barn-exemplet mot en vuxen person som jag själv, fortfarande gäller det att 16 personer tar hand om mig (lite lågt räknat faktiskt, första perioden jag var sjuk hade jag 8 läkare varav jag inte hade en aning om vem som var ”min” läkare )

Utopin är att alla dessa 16 personer INTE har tankarna på något annat ställe, de kanske har bråkat med sin fru/make, de kanske inte har sovit för de själva varit oroliga för sitt barn, det räcker med att en enda av dessa 16 personer har en dålig dag för att den ”perfekta vårdkedjan” bryts.

Det måste finnas en starkare kraft hos patienten som ifrågasätter vårdpersonalen, en snabbare second opinion måste finnas som en omdelbar funktion på vårdenheten!
Patienter eller patientens företrädare måste få chansen och utrymmet att ifrågasätta och kritisera utan rädsla av reprisalier från sköterskor. Felmarginalen måste minskas, och även minsta fel måste dokumenteras! Vet man inte om att felen skett, blir felen ALDRIG åtgärdade!
Att hitta fel är bra, att hitta fel är rätt sak att göra för framtidens patienter!
Jag tycker att man borde belöna system som dokumenterar och letar fel, precis som militären gör, precis som vissa bilindustrier gör! Leta fel, var stolt över att hitta fel hos sig själv för att kunna åtgärda dem!

Jag är ganska van vid att ha koll på min behandling och jag vet oftast hur jag skall hantera misstag i vården, men nu senast när jag låg inne var jag så pass dålig och förvirrad av hög feber att jag inte hade riktigt koll på vad sköterskan gjorde på natten med resultat att jag missade att sköterskan glömt bort mitt dropp som låg tomt hela natten.
Detta betyder att min Port a Cath blev förstörd av koagulerat blod och det kostar nu 120 000 att återigen operera in en ny Port a Cath. Det har ju ingen påverkan att sköterskan bad om ursäkt på morgonen att hon glömt bort mitt dropp, min Port är ju skadad ändå…..

Hade denna sköterskan kunnat rapportera och dokumentera felet samtidigt som hon får en belöning för att hon gör detta hade vi räddat många liv i framtiden, vi måste börja någonstans, börja med att ge sköterskorna denna adminstrativa räddningsfunktion samt belöningne för att de gör detta jobbet!
Leta fel, Spara liv, spara pengar !

Vad som är viktigt att komma ihåg är att vi alla är människor, det är oundvikligt att vi gör fel, därför bör vi uppmuntra arbetsmetoder som aktivt uppmuntrar till att identifiera fel och felkällor samt skapa nya rutiner och arbetsmetoder som minimerar skadorna från fel som oundvikligen uppstår.
Det är mänskligt att fela….är inte detta ett känt ordspråk??
Vi måste ALLA samarbeta, vi kan inte bara lägga allt ansvar på läkarna!
Patienter/Läkare/Sjuksköterskor, vi tillsammans måste skapa ett nytt system!
Vi själva som patienter måste få utrymme att påverka om vi märker fel, sköterskorna måste få större befogenheter att ingripa och fler oberoende läkare som bekräftar varandras beslut och åtgärder, det tror jag är receptet och medicinen vårdsverige behöver idag!

George

Annonser

12 svar

Subscribe to comments with RSS.

  1. sanna said, on januari 29, 2010 at 20:35

    jag blev så otroligt berörd av ditt livsöde, men samtidigt väldigt glad över den kämparglöd du verkar besitta! all styrka till dig och din familj som kämpar genom detta tillsammans! kan verkligen tänka mig att man uppskattar livet än mer någonsin när man blivit svårt sjuk och insett hur skört livet kan vara om man drar en nitlott i hälsolotteriet.

    jag ska absolut titta på programmet, och kommer även fortsättningsvis att följa din blogg! stort lycka till i din (er) kamp mot ett långt och fint liv, tillsammans!!!

  2. JessicaN said, on januari 29, 2010 at 20:41

    Tragiskt:(
    Tyvärr är jag en anti sjukhus inte för att jag har något mot dom som jobbar där, förstår att det jobbar under press pga alla besparingar och tyvärr verkar det bli värre och värre.
    Jag har själv blivit nobbat när jag sökte akut hjälp, igenom gick sen en operation med svåra kompligationer pga att jag gått för länge.

    Och inte på tal om min älskade mamma som sökte hjälp flera gånger men vart bara hemskickad tillslut fick vi anhöriga övertala dom att hon mår inte bra och något är fel och vi vägra ta med henne hem till slut gav dom med sig och 12 dagar senare dog hon.

  3. Eleonor said, on januari 29, 2010 at 21:41

    Hej!
    Jag tycker det är fruktansvärt att man inte kan koncentrera sig på att bli frisk när man är på sjukhus utan måste hålla koll så att personalen gör rätt och att man får den hjälp man har rätt till.
    Läser just nu till sjuksköterska och jag hoppas verkligen att jag kommer att kunna påpeka eventuella fel som begås utan att bli ”straffad” för detta. Som student på praktik får man ofta höra ”så här ska man egentligen inte göra” och så sitter en pvk en dag extra, prover tas utan att kolla personnummer och man hoppar över att sprita ordentligt.

  4. Tuvan said, on januari 29, 2010 at 22:45

    Du har så rätt angående mycket personer i vården där man som patient ska försöka lita på alla leden. Allt från städaren (AO rent runt patient) via sköterskor (som ska se minsta lilla förändring) som ska rapportera/samarbeta med jourläkaren (som ska ta rätt beslut) som har specialister/bakjour att vända sig till o våga ”störa”.

    Ju mer man känner till ju svårare är att koppla av som patient eller anhörig. Jobbar inte längre i vården, men vi hade en ”incidentrapportspärm” som vi varje gång skrev i när något blev lite felgjort. Denna pärm användes sen varje vecka som underlag till diskutera o lära sig av.
    Stora problem fördes vidare o utreddes av behöriga, så klart. Det visade sig att det var lättare, mindre prestge att våga skriva i denna ”interna” pärm.

    Väldigt tråkigt med din port a cath, mycket onödigt :(, dessutom fick du ju ingen vätska!
    Är rädd att stress o underbemanning är syndabock i många fel som begås?

    Något som även borde införas är att anhöriga o patienter, har en ”brevlåda” där man kan ge förslag, risa o rosa. För så många bra förslag som just kommer från de som är närmast.

    Hoppas ni får en skön helg
    Kramar till alla fyra

  5. Angela said, on januari 29, 2010 at 23:27

    Sååååå bea skrivet! Du skriver här det jag själv tänkt. Ha en trevlig helg!

  6. Kia said, on januari 29, 2010 at 23:50

    Hej! Intressant att läsa det du skriver. Arbetar själv som sjuksköterska på en hematologi avdelning. ”våra” rutiner är att skriva avvikelserapporter, dessa tas upp varje vecka vid mötet på avd. Rutinen ska bidra till att hitta/förhindra fel källan. Avviklesen går till avdelningschefen o sedan reg. i ett datanätverk för framtiden. Jag tycker personligen att det är en bra metod. Beklagar verkligen att din venport fick bytas, som tur är dessa misstag inte så vanliga men tyvärr händer det. Jag tycker att det är viktigt att ni som pat. får tycka till om er vård, vi är ju trots allt där för er skull. Orsaken till att fel göras i vård beror på flera omständigheter. Men orsaken till mkt är tyvärr personalbemanningen, att verksamheten är pressad, mindre personal kvällar, helger o nätter. Människor är ju lika sjuka dygnet runt, det är min åsikt! Mer beman till vården, låt pat. få påverkad sin omvårdnad/vård mera (samt göra anhöriga delaktiga om så önskas), sjukvårdspersonal borde ha en dagligen dialog med pat. Vad är just det idag det stora probelmet för pat, och inte det som vi sjukvårdspersonal trors veta är!

    Vad rädd om dig. Ha en fin helg. Blev en hel roman såg jag nu =)

  7. Karin said, on januari 30, 2010 at 00:07

    Man blir så j….a arg. Att pesonalen inte kan följa de rutiner och förordningar som finns. Sen att vissa avdelningar har ursla rutiner är katastrof. Fast hur bra rutiner man än har så hjälper det inte om personal struntar att följa dom.
    Hur kan man ”glömma” byta ett dropp ? Man blir mörkrädd.
    Detta vore ett ämne för Debatt på SVT.
    Fortsätt bli starkare, hoppas magen lugnat ner sig.

  8. Sara said, on januari 30, 2010 at 04:38

    Hmm.. Reflekterat ett tag över vad du skrivet. Jag har ju upplevt både persepektiven alltså jag jobbar (docl nu sjukskriven får camcer) på en intensiv vårdsavdelning i stockholm för barn. Vi på ”golvet” som vi kallar det. Sköter tyngsta delen och pressen.

    Ett välutvecklat program ”händelsevis” finns där vi SKA rapportera det mesta. Allt från för blöta blöjortill jaa bla bla.. Våran avdelning är duktiga, vissa ialf många är rädda för konflikten och förstår inte att sjukvården måste ha en rak kommunikation.

    Kan räknas upp tio tal ”inför pass” ronder som egentligen inte givit mycket inormation alls om patienten. Sen finns taeckare som jourtalsystem där vi MÅSTE inför varje arbetsplats läsa genom journalen. Tråkiga är att vi endast få läsa ”våra” patienter dom andra på avdelningen är förbjudet läsas om. Både bra och negativt. Bra för sekretets dåligt om man måste hoppa in i något akut.

    Men tebax till händelsevis. Vi skickar in anmälan på datorn chefen läser och granskar. Ibland tar hon tag i det ibland anses det som orelevant tyvärr. Vissa på jobbet har slutat koda in felarbetet eftersom cheferna inte agerar.

    Tråkiga är att det är tyngt belastat, vi barnsköterskor städar diskar sköter barnen plockar varor m.m.Anställer man en köks gumma extra löses mycket problem.. När vi helst skulle behövas inne på salen för att kanske bara synas till,gå in en extra gång och titta så allt är bra. Vi behöver vi bättre på att ha ett system där ingenting glöms bort.

    Det utvecklas mer och mer,fler och fler ifrågsäter om dom missat något om nån patient bl.a.Kommunikationen ska fungera!

    Då ställer man ju sig frågan om ansvariga suksystern anmälde hennes fel till lex maria som har lag på sig att göra detta. Speciellt med portar. Synerligen är jag IVA-syster men har nog aldig förut hört någon lyckas med detta. Det är svårt få venkateter om du inte V E R K L I G E N behöver det och som du säger svindyra små underverk.

    Det ironiska var när jag fick cancern blev jag livrädd. Oförmågan att ”lita” på någon annan.

    Låg en månad på sjukhus efter operationen. Blev otroligt chockad och fundersam. Är det så här vi sköterskor gör? Stressar förbi patienterna ist för att sätta sig i sängen bredvid. Vi ger stressade svar och försöker ändå få igång verksamheten.

    Jag personligen råkade ut för väldigt tråkiga grejer under min sjukhus vistelse. Allt från missande utav 420 ml abcess i magen,rent utav elaka läkare. Fått utskällningar från sjuksystrar när jag bett om morfin.Fått i efterhand reda på spridningar m.m. Ändå har jag bemötts av ”änglarna” dom speciella stjärnskotten som verkligen ska vara syrra. Dom dom torkar tårarna när allt brister m.m

    Det är det här många vill kämpa för inom vården allmänt,bli bättre,tryggare och ha mera kontroll. Rutiner finns,folk fattas. Och definitivt ska rätt folk vara på rätt plats. Alla passar inte inom vården.

    För debbaten vidare jag är med

    JA detta bårde bli en debatt angående detta!!

  9. Maria said, on januari 30, 2010 at 13:05

    Heja George! Tack för att du orkar engagera dig i detta ämne! Du vet vad du pratar om och du uttrycker dig på ett tänkvärt och kraftfullt sätt. Ja det är dags för debatt!!!

  10. Kristina Birkesten said, on januari 30, 2010 at 18:35

    George!
    Det är mycket klokt och bra det du skriver!
    Jag är själv sjuksköterska men är sen 7 år sjukpensionär och ser vården från patientens vinkel.

    Ligger på ortopeden ganska ofta. Jag har ingen dödshotande sjukdom, däremot en ständig smärta och ibland kan jag inte röra mig alls.

    Det är både tragiskt och komiskt hur man lägger märke till hur dom jobbar och vilka fatala missar det blir, ofta på grund av missförstånd.

    Jag håller med dig att vi alla måste hjälpas åt! Ut med prestige och in med ödmjukhet!
    Jag följer din blogg, du skriver mycket bra! Det vet du ju redan men jag skriver det igen ändå.

    Hälsa hustun Sara och den bokätande hunden :o)
    Varma hälsningar
    Kristina

  11. eija said, on januari 30, 2010 at 21:09

    Det är alltid en sjuksköterska inblandad när grova fel sker i svensk vård. Kolla så ser du att det är så. Din port och alla som blir bortmotade av dårarna på sjukvårdsupplysningen. visst absolut finns det dåliga läkare men inte tillnärmelsevis så många som det finns dåliga sjuksyrror. det är något fel med dom och jag tro att det handlar om en felsyn på sin egen kompetens. Jämför en läkarutbildning med sjuksyrra. det är som att jämföra en myra med en läkare och ändå tror de att de kan lika mycket. en konstig blandning av politik och gegga men resultatet blir att patienter dör.
    Anmäl henne som sumpade din port.

  12. Gabriella said, on februari 7, 2010 at 20:26

    Ett otroligt bra inlägg. Vi har som tur var nästintill enkom haft bra erfarenhet av den vård min man har fått dvs efter diagnosen. Vi har en otroligt bra hemavdelning med underbara, tålmodiga individer som arbetar där. Jag har frågor, jag har många frågor och tänker ibland att jag säkerligen uppfattas som en jobbig anhörig. Men det är min älskling, hans liv, våra liv detta berör och jag förväntar mig att de gör sitt yttersta, vilket jag också upplever att det gör. Men jag vill att de är varse om just detta likväl som vår glädje och tacksamhet.

    Det jag egentligen ville kommentera var att jag tog fasta på följande meningar. Jag citerar dig för det var så bra formulerat:

    ”Att hitta fel är bra, att hitta fel är rätt sak att göra för framtidens patienter!
    Jag tycker att man borde belöna system som dokumenterar och letar fel, precis som militären gör, precis som vissa bilindustrier gör! Leta fel, var stolt över att hitta fel hos sig själv för att kunna åtgärda dem!”

    Det är ju just detta. Det är mänskligt att fela men uppmärksamma detta. Var inte rädd för det. Det må kanske inte kännas bra att begå fel, det kan säkerligen vara fruktansvärt, hemskt och ibland tyvärr ge förödande konsekvenser. Men felen, de vi upmärksammar hos oss själva, de andra påvisar gällande oss, de kan vi korrigera. Vi kan lära oss, reflektera och bli bättre. Så döm inte för hårt, ge konstruktiv kritik när du finner eventuella fel hos andra och försök se det som positivt när andra hittar ev. fel hos dig själv. Det är svårt, det är jätte svårt men det är en stor skillnad på sak och person. Vi skuldberlägger så ofta och det kan enligt min mening aldrig vara bra. Nu talar jag såklart inte om de där hemska, förödande felen där möjligen en skuld bör läggas. Frågan är dock om skuldbeläggandet vid de mindre felen inte var så högt så kanske inte dessa större felen skulle ske i samma utsträckning. Spekulationer, spekulationer men kanske värda en tanke?!

    Kanske uppfattade jag fel men detta var/är min tolkning på dina ord. Det var de reflektioner de gav upphov till hos mig. Så jag tackar dig för att du åter gör mig uppmärksam på att inte vara rädd för de fel jag ibland begår. Med uppmärksamhet och reflektion så tar jag lärdom av dem.


Kommentera

Fyll i dina uppgifter nedan eller klicka på en ikon för att logga in:

WordPress.com Logo

Du kommenterar med ditt WordPress.com-konto. Logga ut / Ändra )

Twitter-bild

Du kommenterar med ditt Twitter-konto. Logga ut / Ändra )

Facebook-foto

Du kommenterar med ditt Facebook-konto. Logga ut / Ändra )

Google+ photo

Du kommenterar med ditt Google+-konto. Logga ut / Ändra )

Ansluter till %s

%d bloggare gillar detta: