George med Liemannen bakom axeln

Misstag är en normal del av verkligheten

Posted in survivaL by georgeschottl on oktober 19, 2009

Hsan, Patientnämnden, Patientskaderegleringen, Lex Maria, stickprovskontroller, ja allt detta har uppstått av ett behov, ett behov att minska antalet misstag och ytterligare minska skador som dessa misstag leder till.
Men vi måste ALLA komma ihåg att det är mänskligt att göra fel, vi måste vara medvetna att det är en OMÖJLIGHET att skapa system som förhindrar att det blir det minsta fel!
Att som patient tro att man inte kommer att råka ut för små eller kanske i värsta fallet stora fel i vården är ett misstag, men vi kan inte klandra vården för detta. Vi är alla människor!
Fråga bara dig själv! Har aldrig DU gjort ett fel? Tagit salt i kakdegen istället för socker, glömt möten, kört fel med bilen, tappat ett glas eller kopp i marken, sagt fel saker till någon i din familj, gjort fel på jobbet?

Men skall vi bara acceptera det?  NEJ! Vi som patienter måste ju självklart informera om det blir fel. Den läkaren som missade min röntgenplåt på UMAS, han lovade och garanterade att han skulle gå till botten med själva orsaken till problemet. Datorprogrammet Melior! Enligt den läkaren så kunde han ha godkänt fler röntgenbilden än bara min, det räckte med att en journal kom åt fel knapp på tangentbordet så kunde flera hundra bilder godkännas i följd. Han lovade att sätta ihop en grupp som skulle tillsammans med UMAS-IT göra förändringen så att andra patienter ej skulle kunna råka ut för samma problem. Detta löftet som han gråtande gav mig vid min sjukhussäng litar jag på!

Jag skall berätta om några misstag som skett under min sjukdomsresa:

En röntgenplåt som visade på 8 cm vätska i höger lungsäck försvann, den skulle ha påbörjat min behandling 9 månader tidigare om den inte försvann in i ett arkiv. Plåten hittades 9 månader senare av en läkare på Capio City-kliniken som felaktigt godkänd.

2004 hittades via en CT-röntgen själva ”modertumören” till den cancern jag har slagits mot sedan 2006, man trodde förändringen var en skada från en tidigare operation, ingen biopsi gjordes. Tumören hade nu tid att metasteras och spridas till hela min kropp.

När jag började svullna i raketfart mellan 5:e och 6:e cellgiftsbehandlingen så lades jag in akut, vid en av behandlingarna så fick jag en fyrdubbel dos vätskedrivande på grund av att sköterskan läst fel i jounalen. Jag fick vätskas upp intravenöst så att min njurfunktion inte skulle skadas för mycket.

Vid en av mina cellbehandlingstillfällen skulle man ge mig en spruta med ett ämne som skulle ha reagerat eventuellt dödligt i kombinationen, i och med att jag visste vad reaktionen kunde ha varit så informerade jag sköterskan om det när hon stod med sprutan i handen. Återigen ett journalfel, denna gången var det läkaren som skrivit fel i journalen

Laboratoriet i Malmö missade att jag har fått en autoimmun sjukdom, en av mina läkare KRÄVDE att man skulle gå igenom provresultatet igen…först då bekräftade man att provsvaret hade ett annorlunda värde än vad som är normalt. (man skall ligga på runt 10, mitt värde ligger på 130)

Min sänggranne  i Malmö, en man i 80 års åldern fick den tredje grannens mediciner av misstag, trots att han påpekade att han inte kände igen tabletterna till sköterskan så försäkrade sköterskan honom att det var rätt tabletter, 30 minuter senare fick 80-åringen en hjärtinfarkt.


Visst hade man kanske kunnat undvika att dessa fel uppstått. Men vi måste vara medvetna att misstag kommer att ske! Det är oundvikligt! Vi är ju bara människor!
Så förvänta er inte att sköterskor eller läkare är ofelbara och skall ta hand om Er. Hjälp dem, berätta så mycket som möjligt, dölj inget för dem. Ju mer de får reda på desto lättare kan de ta hand om dig som patient. Men var också medveten om vad som sker i din behandling, fråga mycket. Ifrågasätt inte, bara fråga! Det räcker ofta långt.
Och bli inte arg om det blir ett fel någonstans, vi är alla människor!
Hämnas inte! Hjälp dem inom vården att lära sig göra rätt! 
Men viktigast av allt,  var informerad om vad som händer med DIN behandling!

George

PS, de som bedömde mina röntgenbilder och inte gick vidare efter min CT-röntgen 2004, där själva huvudtumören upptäcktes, detta har jag inte förlåtit. Hade man bara gjort en biopsi så hade jag kanske sluppit att leva i denna mardrömmen. Då var ju tumören operabel!

Detta KAN jag inte förlåta!

Annonser

11 svar

Subscribe to comments with RSS.

  1. Sara said, on oktober 19, 2009 at 12:05

    Okej okej, visst att alla kan göra fel och ingen försökte skada någon patient medvetet. Men så här många fel? Om du drabbats av och varit med om så här många brister under några år, hur många fel gör egentligen vården i genomsnitt per patient? Det är ju allvarliga fel dessutom, speciellt den första som du inte förlåtit (men det bör du inte göra, helidiotiskt program som säkert orsakat fler godkända sjungdomsbilder än din- den ska bort!).

    Jag blir allvarligt talat rädd för vården nu. Slarvfel visst, men det är inte acceptabelt. Det borde vara nolltolerans. Hade du dött eller kraftigt försämrats av dessa fel hade man inte varit lika förstående.
    Och din granne i salen som fick fel medicin. Verkligen läskigt! Fast han frågade om det verkligen var rätt!

    Jag opereras 11 november. Kirurgen har sagt att det är ren rutin och resultatet bara kan bli bättre, det finns inga risker. Han lovar guld och gröna skogar med andra ord. Honom litar jag på. Men nu blev jag rädd för eftervården. Jag vill inte få fel mediciner, fel inställning på droppet eller något annat. Usch vad läskigt.

    Tack och lov att du ändå finns här idag, trots att missar! Tror man på ödet så måste du finnas kvar här av en anledning!

  2. Sara said, on oktober 19, 2009 at 12:07

    sjungdoms..=sjukdoms

  3. Bea said, on oktober 19, 2009 at 13:36

    Skulle vara jätte tacksam nu då för DIN hjälp, då jag själv brottas med vad som tros vara ngt auotoimmunt, bla en massa knepiga symptom- mkt-hemsk värk & kolossal trötthet, dock har inga provsvar visat ngt än, så min undran är VAD för prov man tog som skulle vara 10, men var (i ditt fall 130)och som krävde speciell granskning? Så kanske jag kan ge ett tips till min doktor. Utbyte av kunskap är värdefullt.

    Ha d så bra!

  4. Madde said, on oktober 19, 2009 at 13:42

    Eftersom du är just du George : du har väl anmält till HSAN ?

    Frågan är bara om de anser att ngt av detta är ngt som ansvarig ska prickas för ??

    Ibland känns det som att de håller varandra om ryggen…
    Har ibland läst i dagstidningar att ngt som anmälts till HSAN/ soc styr osv har inte lett till ngn erinran/ prickning etc…. O då har det varit fel som i mina- o säkert flers ögon o öron klockrena FEL alltså.
    ( Visst- man ska ha i åtanke att tidningar vinklar artiklar ibland.)

    Som jag sagt förrut: i detta samhälle måste man vara frisk för att ha full koll på hur sjuk man är o vad som händer runtomkring ( eller vad som INTE händer).

    Vi kan ta de enkla frusteringarna som börjar redan i ” dörren” :

    vår dotter har problem med magen : troligen laktos intolerant. Nu efter div tester, ultraljud, o prövat utan mjölk skulle vi få ett åb 1,5 mån efter läk.besök nr 1.
    I går gnällde hon igen över magen, vilket hon gjort med jämna mellanrum ( tänk er vår frustration- : BRA i den bemärkelsen har det inte blivit.)
    O då har det alltså gått drygt 2 mån !
    I ren ilska mejlade jag direkt till barnmott i går kväll- ville inte vänta till mån.morgon o sitta i det där helvetiska ” vi ringer upp dig om…” – om man nu ens kommer fram under tfn tiden.)

    RING RING- de ringer kl.09. o gav oss en tid om 2 v ! Bättre än inget ! O DE ringde !
    Men man får alltså ligga på o vara förbannad mest hela tiden.

    Min pappa: han behöver omedelbums en hjärt op.( by pass el kranskärls op) Fick remiss fr kardiologen op.. skickade brev att inom 2 mån skulle han kallas.
    Nu har dessa 2 mån gått o ingen kallelse: pappa kan inte ens gå till ytterdörren utan att nästan dö säger mamma.
    ( vi vågar oss inte dit då vi alla här är småsnoriga o jag vill inte ” se till” att han inte får op. pga att han smittats el.dyl.)
    Har sagt till mamma att de MÅSTE ringa o fråga var i h-e kallelsen är o helst ska han op I GÅR ! Ungefär !

    Men de tillhör generationen ” jaa men man får väl vänta o se….. sånt gör mig ”blå ilsk”, som jag brukar säga.
    Ro hit med tfn nr så ska jag jaga på dem ! ( få se om jag får det bara : //

    Men va tusan : SKA man dö innan op ? Blir det lättast o billigast så ?

    MEN jag ska å andra sidan framhävda EN ( ialla fall !) motsats:

    Sonens simning går jättetrögt just nu: rena siraps simningen o ingen ” 5:e växel ”alls i bassängen.
    Mest troligt att det är den berömda ” väggen” som alla ska igenom med jämna mellanrum, dessutom växer han mkt nu. Det köper vi.
    Men för säkerhets skullså ville vi kolla om han ev har ngn infektion i kroppen / kunna utesluta annat- det är vad vi som föräldrar kan backa upp honom med- förutom skjutsning , peppning/trösta osv – så det bara är att gneta på i simhallen tills det lossnar.

    När man väl når fram till läk. på VC ( man blev hänvisad hit o dit- ingen ville kännas vid att han tillhörde just deras klientel…Det tog 2 dgr på deras tfn tid innan det var utrett o jag äntligen kom fram till rätt läk.)
    DÅ fick jag en tid med 4 dgrs framförhållning o hon t o m flyttade fram en pat. som skulle ha varit före , med 15 min för att få in honom , Heders !
    Så dit ska vi i veckan.

    Maken brukar säga att jag är den som är ”stridisen” o den envisna i familjen.
    Men jag har lärt mig, bla genom mitt yrke som socionom, att man måste hitta alt,vägar, ge sig f-an på att ….. men visst- det sliter på en också.

    Men vården… undrar om anvariga politiker/deras anhöriga som de i så fall skulle få se ”lida” skulle acceptera att sitta i ”gräsrötternas” vårdsits… eller har de alla gräddfil / ekonomi att då till privat där man får tid nästan innan man ens behöver tiden…..?????

    Man kan grunna på var i systemet allt blivit fel…..

    Stå på dig George ( o alla andra som drabbas o orkar !)

    //Madde

  5. georgeschottl said, on oktober 19, 2009 at 18:03

    Svar till Madde, nej jag har inte anmält detta till Hsan, jag har inte önskat detta då detta drabbar läkare, sköterskor eller annan vårdpersonal oerhört hårt.

    Jag tror inte att någon av dessa fel har begåtts av illvilja, jag tror att felet ligger hos sjukhusledningen, detta är inte ett personfel i grunden, detta är ett systemfel!
    Ge mig ett sätt att klämma åt sjukhusledningen utan att personalen på golvet hamnar i kläm så gör jag en anmälan DIREKT.

    Att komma åt de som skapar arbetsmiljön som tillåter dessa fel som jag råkat ut för är en omöjlighet, hur kan man komma åt sjukhusledningen eller politikerna som skapar de omöjliga arbetssituationerna?

    De som bär det indirekta ansvaret är nästan lika okränkbara som påven! Vi MÅSTE hitta ett system som gör det möjligt att hålla speciellt sjukhusledning och politiker ansvariga!

    Därför har jag inte anmält till Hsan……
    George

  6. Anders said, on oktober 19, 2009 at 19:24

    Det är upprörande att läsa vad ni skriver. Dessvärre stämmer det bara alltför väl med mina och andra närståendes erfarenheter. Någonting är oerhört fel inom svensk sjukvård. Man månar inte längre om människan. Det är annat som prioriteras. Vad? Effektivitet, där enskildas död och lidande inte väger tungt alls i jämförelse med kortsiktiga besparingar.

  7. Anette said, on oktober 19, 2009 at 20:05

    Jo det är mänskligt att fela,men inte att slarva eller glömma pga pappersexersis.
    Personligen känner jag mindre och mindre tilltro till vården,jag tror heller inte att jag är ensamn om denna känsla,skrämmande!Fick i dag ett mail ang vad svininfluensa vaccinet innehöll och lite annan information i ämnet,då undrar man vart vi är på väg,vill de utrota människan?Tillit till vården,nej jag börjar nog alltmer med gamla hederliga huskurer igen.

  8. Madde said, on oktober 19, 2009 at 20:40

    Nu sitter jag bara o tänker i vida banor… men kan man inte anmäla till EU domstolen/EU nånting.. det har ju förrut varit mål där svenskar anmält högre instanser för begångna fel/rättshaveri/ nånting åt det hållet.
    Man borde ju kunna komma åt det hela på NÅGOT sätt vad gäller systemfel/politiker utan ansvar…

    Kan fler än jag grunna vidare på detta o komma med förslag – eller att man rent av vet ngt man kan göra konkret… Ni ser ju : George står i startgropen: han bara väntar på stafettpinnen :?)

    Bäva månde de arma ansvariga då…….:=)

    • Madde said, on oktober 19, 2009 at 20:46

      Jag svarar åt mig själv… socialstyrelsen borde ju vara de som ger sjukhusledningar / ev politiker vetskap om vad de gör fel….eller ?????

      Kolla med socialstyrelsen.

      Sedan borde man kunna kontakta Eu : hälso-sjukvårdskommiteen eller vad de nu kallas: ngn svensk har vi väl där ?

      Bara för att kolla: kan de göra ngt och / eller hur gör man för att ev gå via EU domstolen…

      FLER får jättegärna komma med ideér/kunskap/förslag : vi kan bli väldigt anmälbildad av att blogga/umgås med George o varandra här, ser ni :=)

  9. Madde said, on oktober 19, 2009 at 20:59

    Nu är jag här igen !!!!!!!
    Har luskat runt lite… det BÖR vara socialstyrelsen du ska kontakta George !
    Be att få tala med en jurist där . De ska kunna hjälpa dig på ett eller annat sätt.

  10. Bea said, on oktober 19, 2009 at 21:29

    Ja, alltså för den ”lilla människan” är det ju HSAN som gäller när anmälan om begångna fel etc skall undersökas. Håller dock med om att det i regel tyvärr leder till punktmarkering av sjukvårdens personal på golvet, läkare, sköterskor etc. (som i den allra största utsträckning naturligtvis försöker göra sitt bästa utifrån de förutsättningar de har till sitt förfogande) när det istället borde fokuseras uppåt, då den ursprungna problematiken oftast kommer högre uppifrån…

    Budgetar som skall hållas, visas upp,”att man klarat av”, så man kan klättra ett upp ett pinnhål till på karriärstegen, DÄR klias de & hålls bakom varandras ryggar…Vi var ju inne på detta ämne HSAN för ett tag sen, om vem el vad som bör granska vad. Att en helt fristående instans bör kunna granska helt oberonde. Det borde vara regel att även tex kommunpolitiker etc har en granskning att stå till svars inför dels då det gäller sjukvården i respektive län och tex normföljande för hela landet. (detta skall finnas, men följs ej idag, ta tex. mammografi, som enl fastställda policy skall görs 1:a ggn innan kvinnor fyllt 40-detta följs ej i hela landet idag.)


Kommentera

Fyll i dina uppgifter nedan eller klicka på en ikon för att logga in:

WordPress.com Logo

Du kommenterar med ditt WordPress.com-konto. Logga ut / Ändra )

Twitter-bild

Du kommenterar med ditt Twitter-konto. Logga ut / Ändra )

Facebook-foto

Du kommenterar med ditt Facebook-konto. Logga ut / Ändra )

Google+ photo

Du kommenterar med ditt Google+-konto. Logga ut / Ändra )

Ansluter till %s

%d bloggare gillar detta: